Автор: Севда Шенкова
Клиничен психолог, когнитивно-поведенчески психотерапевт
Настоящата разработка е предложение за прилагане на EMDR в когнитивно-поведенческата психотерапия с цел повишаване на нейните ефективност и ефикасност, както и подобряване на резултатите и ускоряване процеса на терапевтична промяна.
От както са въведени за пръв път през 1989г техниките са обект на значителен интерес, дебати и противоречия в когнитивно-поведенческата литература.
В научната литературата преди всичко са налични резултатите от проведени сравнителни проучвания за ефективността на EMDR и когнитивно-поведенческа психотерапия. Данните от изследванията за прилагане на EMDR техники в когнитивно-поведенческата психотерапия или за комбинацията на двата метода обаче са оскъдни.
Резултатите от проведените сравнителни проучвания показват, че и двата подхода водят до значимо намаляване на симптомите, еднакво ефективни са, като разликите не са клинично значими. Обръща се внимание на това, че използването на EMDR съкращава продължителността на терапията.
Всеки един от двата психотерапевтични подхода си има своите силни и слаби страни и може да бъде полезен за терапевтичния процес. Считаме, че умелото съчетаване на EMDR и когнитивно-поведенческа психотерапия води до по-добри резултати в сравнение със самостоятелното използване на всеки от тях.
Когнитивно-поведенческата психотерапия е доказала своята ефективност в над 500 клинични проучвания.
EMDR e емпирично валидиран психотерапевтичен метод в повече от 24 рандомизирани и в 12 нерандомизирани проучвания при жертви на травма.
Място на EMDR в когнитивно-поведенческата псипотерапия:
1/ EMDR може да се комбинира с когнитивно-поведенческата психотерапия за промяна на основни убеждения, вярвания и правила формирани в детството в резултат на травматични за клиента преживявания. В когнитивната терапия изследваме произхода на основното убеждение и развитието му през годините. За модифициране на основното убеждение успешно използваме различни когнитивни техники. След идентифициране на основното убеждение и свързаните с него вярвания и правила, получаваме исторически данни за това как са се формирали. За промяна на негативни основни убеждения, вярвания и равила и формиране на нови такива използваме Сократов диалог, изследване на предимства и недостатъци, доказателства, които прогиворечат на негативното основно убеждение и такива, които подкрепят новото по-адаптивно и пационално основно убеждение. Използваме също така исторически тестове за минали преживявания, които противоречат на основното убеждение, ролеви игри за преструктуриране на ранни спомени. Често клиентите лесно откриват данни, които подкрепят негативното основно убеждение и игнорират и отхвърлят данни за противното. Включването на EMDR за промяна на основни убеждения са полезни в следните насоки:
А/ За някои клиенти ”логичните” и „интелектуални” техники, използвани в котнитивната терапия не са достатъчни за модифициране на основните убеждения и водят до значително по-малки подобрения в емоциите и поведението. EMDR позволява преработката на информация да стане по различни начини – сетивен, когнитивен, емоционален, физиологичен и води до подобрение в емоционален аспект. С други думи преработвайки специфичните ситуации, при които е формирано основното убеждение чрез EMDR, ние помагаме на клиента по-лесно да интерпретира по-ранните си преживявания и да преструктурира значението им.
Б/ Други клиенти нямат достъп до важни спомени. EMDR помага за осъществяване на достъп до ключови събития, спомогнали за формиране на основни убеждения, вярвания и правила. Тук можем да използваме техниката за „обратна флотация „или за” сканиране на афекти”
В/ При личностови разстройства, когато основните убеждения са много ригидни и трудни за модифициране и това отнема много време.
2/ Поради това, че EMDR е с по-бърз ефект по отношение на намаляване на симптомите, може да се използва там, където самите симптоми са вид травматични преживявания за клиента. Напр. при панически атаки и страх от повторението им, както и когато споменът за тях все още предизвиква безпокойство; при обсесивно-компулсивно разстройство, където натрапливите мисли и образи сами по себе си са травматични за клиента; при социална тревожност, където сиптоми като изчервяване, треперене, изпотяване и др се изживяват травматично. При работа със симптомите могат да се отключат травматични спомени от детството свързани с безпомощност, самота, опасност и др.
3/ На трето място можем да използваме EMDR за стабилизиране на клиента / напр. при много висок интензитет на тревожност по време на сесиите и извън тях/, когато не е в състояние да разбере и осмисли казаното. Тук можем да използваме протокола за развитие и инсталиране на ресурси, както и техниката „Убежище”. Тези техники помагат на клиента да осъществи известен контрол върху емоционалните си преживявания и да развие умения за справяне.
4/ Полезно би било да използваме EMDR протокол за бъдещето преди провеждането на поведенчески експерименти в когнитивно-поведенческата терапия с цел повишаване вярата на клиента в успешния им завършек.Това дава възможност за работа с моделите на избягване и приближаването на клиента към оптимално функциониране. При тази техника клиентът си представя как успешно използва стратегиите за справяне в бъдещи ситуации, които са научени по време на терапевтичния процес. Използвайки протокла за развитие и инсталиране на ресурси, както и протокла за бъдещето се затвърждава наученото по време на когнитивно-поведенческата терапия и се дава възможност за развитие на умения преди клиентът да започне да действа навън, в реалността.
5/ Успешно можем да съчетаем EMDR с когнитивното реструктуриране в когнитивно-поведенческата психотерапия, за повишаване вярата в изработените алтернативи и затвържаването им. По време на преработката на информация между сериите билатерално стимулиране включваме когнитивно реструктуриране с идеята за въвеждане на нова информация и откриване пред клиента на една нова перспектива. Напр. „Какви са доказателствата против тази негативна мисъл?”; „ Има ли друго алтернативно обяснение?”; „Какъв е ефектът от това да мислиш по този начин?”; „А какъв би бил ефектът от промяна на мисленето ти?”; „Какво друго може да се случи по-позитивно или по-реалистично от това което ти предполагаш?”; „Може ли да погледнеш на това по по-адаптивен начин?”; „Може ли някой на когото вярваш, да разбира или да гледа на ситуацията по друг начин?”. По този начин помагаме на клиента да развие алтернативи и ги затвърждаваме с билатерално стимулиране.
6/ Когато клиента разбира цялата информация, която му се предоставя т.е има промяна в мисленето, той вярва „рационално”, но все още не вярва „емоционално „ /напр. „Аз зная, че няма да умра, но въпреки всичко продължавам да се страхувам”/. Понякога не усещаме емоционално истината на думите. Има случаи, в които включвайки и техниките от схема-терапията като напр. рационално-емоционалната ролева игра също не помага. В тези случаи включването на EMDR е полезно, защото позволява да се направи връзка между това, което клиентът „знае” интелектуално и това, което „чувства” емоционално.
7/ EMDR е полезно да се съчетае с когнитивно-поведенческа психотерапия при различни ситуации като соматизиране, където телесните усещания са водещи и при емоционално блокиране, където клиентът не може да изрази емоции
8/ Когато образователното ниво на клиента не може да осигури когнитивен и поведенчески прогрес.
Направените изводи и предложения са в резултат на включване на EMDR в различни етапи на когнитивно-поведенческата психотерапия при следните случаи: паническо разстройство с и без агорафобия – 12 случая; социална тревожност- 3 случая; обсесивно-компулсивно разстройство -17случая; генерализирано тревожно разстройство -2 случая; депресия – 4 случая; биполярно-афективно разстройство -1 случай; избягващо личностово разстройство 1 случай; мигрена -1 случай; след преживяно земетресение -3 случая; посттравматично стресово разстройство – 4 случая.
Успешното интегриране на EMDR в когнотивно-поведенческата психотерапия зависи от уменията на терапевта, от неговата преценка за това в кои етапи от терапевтичния процес е подходящо включването им.
Използвана литература:
Beck, J. /1996 /. Cognitive therapy: basics $ beyond. The Guilford Press.
Devily, G, J. $ Spence, S. H. /1999/. The relative efficacy and treatment distress of EMDR and cognitive behavioural trauma treatment protocol in the amelioration of post-traumatic stress disorder. Journal of Anxiety Disorders, 13, 131-157
De Roos C./ 2011/. A randomized comparison of cognitive behavioural therapy/ CBT/ and eye movement desensitization and reprocessing /EMDR/ in disaster-exposed children. European Journal of Psychotraumatology, 2
Fernandez, I $ Faretta, E./ 2007/. EMDR in the treatment of panic disorder with agoraphobia. Clinical Case Studies, 6, 44-63
Jaberghaderi, N. Greenwald, R., Rubin, A., Dolatabadim, S.,$ Zand, S. /2004/. A comparison of CBT and EMDR for sexually abused Iranian girls. Clinical psychology and psychotherapy
Power, K. McGoldrick, T. Brown, K. / 2002/ A controlled comparison of eye movement desensitization and reprocessing versus exposure plus cognitive restructuring versus waiting list in the treatment of post-traumatic stress disorder. Journal of Clinical Psychology and Psychotherapy, 9, 299-318
Seidler, G. $ Wagner, F./ 2006/ Comparing the efficacy of EMDR and trauma-focused cognitive-behavioural therapy in the treatment of PTSD: a meta-analytic study. Psychological Medicine, 1515-1522
Shapiro, F. / 2001/ Eye movement desensitization and reprocessing: Basic principles, protocols and procedures. New York. Guilford Press
Shapiro, F. / 2002/ EMDR as an integrative psychotherapy approach. Experts of diverse or intentions explore the paradigm prism. Washington DC: American Psychological Association Books
Tullis, K. Westcott, L. A theory on the use of cognitive behavioural therapy / CBT/ plus eye movement desensitization and reprocessing / EMDR/ to reduce suicidal thoughts in childhood trauma victims.
Wanders, F. Serra, M. $ de Jough, A /2008/ EMDR versus CBT for Children with self-esteem and behavioural problems: A randomised controlled trial. Journal of EMDR Practice an Research 2, 180-189
Young, J. Zangwill, W., Behary, W./ 2002/ Combining EMDR and schema-focused therapy: The whole may be greater than the sum of the parts